2018年,随州大和康复医院(以下简称“大和医院”)实际支出医疗服务费用197.01万元,超出该院年度住院基金总额预算分配指标。按照该院与原随县医保局签订的医疗服务协议,约定超出部分年终清算时一并计算。然而,由于当地医保机构改革、部门领导的更迭,加上双方对分配方案的信息不对称等问题,从2019年至今,超出的80万元,都无人“认账”。医院负责人王晖多方协调无果后无奈表示,医院严重亏损,职工工资都快发不出来了。

三任局长都说无法处理

2018年9月10日,大和医院与原随县医保局签订定点医疗机构医疗服务协议,当年住院基金总额预算分配指标为90万元。

“签订协议时距离年底结算还有4个月,当时已经支出了医疗服务费用167.1万元,超出了分配额度。”王晖说。在协议第三十三条中双方特别约定:“超出月份额度的,超出部分甲方暂缓支付,年终清算时一并计算。”但具体怎么计算,协议中并未有详细说明。

签订协议后,医保局开始了机构改革,名称变为随县医疗保障服务中心,领导也发生了变更。超额部分如何解决?一直就悬着。

2018年,该医院全年申报金额197.01万元。随州城乡居民医保基金实际支付大和医院的医保费用为116.25万元。“机构改革,加上领导更迭,超出额度的80万元,一直没有支付。”王晖说。

2019年5月10日,随县医保局向大和医院发出了医保结算单,确认医保基金尚未清算的费用总金额为0元,已清算完毕,并要求该院签字。“医保局向每家医院都发了结算单,我们无法认同这个结算单。”王晖说,医院没有在结算单上签字。

其间,大和医院向多方口头、书面反映此事,均未得到很好的处理。王晖介绍,两年期间,医保局换了三任领导。但“流水的官”拿出了“铁打的态度”:这是原领导的事,他们无法处理。

医院不知有“分配方案”

超额部分到底该如何结算?其实,当地早就有一套分配方案。

在2021年12月15日随县医疗保障服务中心进行的书面回复中,分配方案一目了然。“按照《控费方案》及年终清算要求,超年度总额预算指标20%以上的,统筹基金分担20%,医疗机构分担80%,城乡居民医保统筹基金最终分担金额为28.60万元,大和医院最终分担金额为78.41万元。”

据此分配方案,随县医疗保障服务中心认定,与大和医院的2018年度医保费用已全部结清。2018年度,大和医院应承担审核扣减违规费用2.35万元、医院年度超总额分担金额78.41万元,共计80.76万元。也就是说,这80.76万元,应该由大和医院自己支出。

该中心人士称,在双方2018年签订的协议中,这一分配方案就已经存在。“大和医院现在的经营情况是比较困难,但应该按照分配方案来结算。”该人士表示。

既然有分配方案,也按照分配方案算清楚了,医院为何不签字呢?

“在签约时,没有人跟我们提过超额部分有分配方案,如果知道有这么一个分配方案,我们在签约时就已经大幅超出额度,还会签这个协议吗?”王晖说。在他提供的协议文本中,湖北日报全媒记者发现,确实没有关于分配方案的表述,只有王晖此前提到的协议第三十三条约定的相关内容。

“医院生存举步维艰,我们希望能切实解决超额部分的问题。”王晖说。