一、案件查办的主要过程

（一）提取数据。我局提取爱民医院、凤凰医院、仁和皮肤病医院、莲花山医院四家医疗机构2018年1月至2019年9月的住院报销数据，对住院三次以上的患者进行调查。

（二）调查走访。调查小组进村入户，对住院三次以上的患者进行核实，核实的内容为：住院的真实性；是否有诱导住院的情况；是否免费住院；是否有车接送；住院期间是否做过检查等，

及时做好取证工作（拍照、录音、签字等）

（三）严格遵守相关纪律，做好保密工作。检查小组每天将检查情况向负责人汇报，严格保密纪律，杜绝请托说情的情况发生。

（四）查审病历。我们调取四家医疗机构2018年1月至2019年9月的住院病历进行审核，就病历书写、临床诊断、治疗过程、医护签名、检查结果、病程记录等内容进行重点审核，通过病历的审核发现问题，从而针对性的为下一步工作开展监督检查。

（五）约谈医疗机构相关医护人员。我局分别对上述四家医院的主治医生、护理人员进行约谈，我们对病历审核发现的疑点问题与相关医护人员进行核实，做好证据收集，现场拍照、录音、签字等。

 二、违法事实与涉嫌金额

   （一）鄂州凤凰医院（民营）违法违规事实

1、虚假手术问题。根据走访、医务人员的笔录结合病历审核，发现一名住院病人的病历有4处问题，一是2019年8月份共计送审低保身份住院病历37份，仅此一人“麻醉记录”中的麻醉总结没有实时规范记录麻醉术中监测的相关数据，即“血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度”，其余36人均实时规范记录了相关数据；二是麻醉记录的医师签字及接诊护士签字等时间不规范，只注明到了年月日，没有按照病历书写规定的要求精确到分钟；三是病案首页“手术及操作情况”中手术医生、手术助手、麻醉医生都未填写具体人员，麻醉方式为空白；四是手术记录显示的手术时间与术后首次病程记录显示的手术时间不相符。据此，我局认定你院该例手术为虚假“神经松解术、微仓消融术”，涉及手术费用1610元。

2、虚假检查问题。根据走访笔录结合病历审核，发现一名住院病人在你院11次住院的“肝肾功能、血糖、血脂”检验送检报告单日期与报告单上的送检日期不一致,经询问该病人，也否认此期间做过检查。据此，我局认定你院对该病人虚假检查11次，涉及费用1375元。

3、诱导住院问题。经走访在你院住院病人，根据走访笔录，发现你院存在少收费用或减免费用的方式诱导病人住院问题，认定有14人38次。

4、降低标准住院问题。经走访你院住院病人，根据走访笔录，发现你院有19人50次未经门诊直接住院，依据相关规定，据此认定属降低住院标准行为，涉及住院费用为173907.62元，其中医保报销163322.72  元（违规费用）。

5、免费吃饭问题。经走访你院住院病人，根据走访笔录，发现有9人19次住院期间在你院免费吃饭。

6、车接车送问题。经走访你院住院病人，根据走访笔录，发现有14人32次，住院期间由你院车接车送住院。

（二）鄂州爱民医院（民营）违法违规事实

1、虚假检查问题。通过病历审核，发现个人编号为100049934209的住院病人，有1次住院的“检查医嘱为“乙肝五项、肝肾功能、血糖、血脂”等的开具时间是11时24分，护士的执行时间是11时59分，不符合检查要求，同时，其乙肝五项医嘱的检查项与报告单的报告项不一致，涉及违规费用112元。

2、串换病种问题。根据走访笔录，并结合病历审核，发现个人编号100050090507住院病人的病历住院志、病程、出院记录记录有市中心医院“脑梗塞后遗症”病史及CT检查，但市中心医院的医保结算系统中未查询到相关数据，病人入院后并未及时做相关检查。同时，通过现场询问该患者，其身体活动自如，否认中风及脑梗病史。据此，我局认定你院有10个治疗项目存在串换病种行为，涉及费用3067.5元。

3、诱导住院问题。根据走访笔录，发现你院存在以少收费用或减免费用方式诱导病人住院行为，涉及有20人59次。

4、降低标准住院问题。通过走访笔录，发现你院有25人70次未经门诊直接住院，依据相关规定，认定为降低住院标准住院行为，涉及费用269136.67元，其中医保报销248554.04元（违规费用）。

5、免费吃饭问题。根据走访笔录，发现有9人21次住院期间在你院免费吃饭。

6、车接车送问题。根据走访笔录，发现有16人43次在你院住院期间，由你院车接车送。

（三）鄂州市仁和皮肤病医院（民营）违法违规事实

1、虚假检查问题。根据病人走访笔录结合病历审核，发现一名病人在你院住院3次后2次未做血液检查，2019年9月6日住院检查医嘱为“肝肾功能、血糖、血脂”等的开具时间9月6日是15时19分，护士执行时间是15时39分，不符合检查要求；“肝肾功能、血糖、血脂”报告住院号20190437，病历住院号为20190431等。据此，我局认定该院存在虚假检查行为，涉及违规费用208元。

2、医生超范围执业问题。经查，一名住院病人因皮肤病住院，医嘱开具治疗的医生为西医临床专业，注册执业类别是皮肤性病科，其开具的住院医嘱中涉及中医治疗项目：中药熏洗（160元）、中药涂擦（92元）、中药封包（288元）、穴位贴服（36元）等，均超出其执业范围，涉及违规费用576元。

3、诱导住院行为。根据走访笔录，发现你院存在以少收费用或减免费用方式诱导病人住院行为，涉及住院病人7人12次。

4、涉嫌降低标准住院。根据走访笔录，发现你院存在未经门诊直接收治住院行为，涉及9人14次，违规住院报销费用32374.80元。

5、免费吃饭。根据走访笔录，发现有3人5次在你院住院期间免费吃饭。

6、车接车送。根据走访笔录，发现有6人9次在你院住院期间，由你院车接车送。

（四）鄂州市莲花山医院（民营）违法违规事实

 1、串换病种问题。根据笔录结合病历审核，发现你院一名住院病人病历有如下问题：一是提供的鄂钢医院CT报告单但无鄂钢医院的CT检查登记记录，二是住院费用总清单非本人签字，三是住院费用日清单从2月5日至2月12日共6天非本人签字，四是病历中未做近期相关腰椎情况的辅助检查，门诊CT资料为1年前的检查单，与患者口述的未做入院前的腰椎检查吻合；五是检查医嘱的开具时间是1月31日，执行采集时间也是1月31日，而报告单的采集时间是2月1日；六是2月6日长期医嘱的药物调整时间为8时36分，当天的病程查房时间为9时50分，明显医嘱调整在查房时间之前；七是检查项目收费超标，如：超敏C反映蛋白收费标准27元，医院实收30元，血细胞分析（三分类）收费标准16元，医院实收20元。据此，我局认定你院存在串换病种违规问题，涉及违规费用1722元。

2、串换药品问题。经查，一名病人病历长期医嘱开具的药物为“左氧注射液”，规格为100毫升，收费清单为“左氧注射液”，而目前投入临床使用的“左氧注射液”都是安剖瓶类的小包装，能够达到规格100毫升的喹诺酮类药物只有“左氧氟沙星葡萄糖、左氧氟沙星氯化钠”。据此，我局认定你院存在串换药品违规行为，涉及违规费用144元。

3、串换检查问题。经查，有3名病人病历临时医嘱开具的检查为“支原体培养”，报告单为“支原体检查”，前者院方收费为80元每次，后者为36元每次，并且“支原体培养”检查暂时无收费依据，只有“支原体检查”的收费标准。据此，我局认定你院存在以低标准收费套高标准串换检查的违规行为，涉及违规费用240元。

4、治疗医嘱与清单计数不一致问题。经查，3人病历长期医嘱为“红光治疗、超短波短波治疗、超声波治疗”等，均注明一日一次，未注明每项治疗的部位或治疗时间，导致超声波治疗、红光治疗的医嘱与清单计数不一致，超声波治疗每天多计3次、红光治疗多计1次，涉及违规费用为950元。

5、挂床住院问题。根据走访及医院护士的询问笔录，发现3人住院未在病房接受输液治疗，而是在二楼门诊输液大厅完成，并且用半天时间做完相关治疗后就自行离院。据此，我局认定你院存在挂床住院违规行为，涉及违规报销费用5342.23元。

6、诱导住院问题。根据走访笔录，发现你院存在以少收费用等方式诱导病人住院行为，涉及5人5次。

7、涉嫌降低标准住院问题。根据走访笔录，发现你院存在未经门诊直接收治住院违规行为，共5人5次，涉及违规报销费用9662.47元。

8、免费吃饭问题。根据走访笔录，发现你院有2人2次病人在住院期间免费吃饭。

9、车接车送问题。根据走访笔录，发现你院有5人5次病人住院期间车接车送。

三、处理结果

通过对四家医院违规案件的集体讨论，以及根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发湖北省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本的通知》、《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《关于印发鄂州市医保医师管理暂行办法的通知》等相关文件规定，对四家医院作出如下处理：

（一）对鄂州凤凰医院的处理

 1、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第7款、第13款之规定：（1）对该院“虚假手术、虚假检查”行为，按所涉及违规费用2985元的5倍罚款，计14925元；对该院“降低住院标准”行为，按涉及违规费用163322.72元的2倍罚款，计326645.44元。以上合计341570.44元，在2020年拨付该院医保基金时全额扣减。（2）暂停该院外科医保住院结算3个月，时间为2020年2月1日至4月30日。

2、依据《关于印发鄂州市医保医师管理暂行办法的通知》第四章第十六条之规定：取消该院外科医生彭×医保医师资格。

3、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十七条（第6款）之规定：对该院“免费吃饭、车接车送”等诱导医疗消费行为，约谈院长徐××，限期整改，30日内向我局报送整改报告。

（二）对鄂州爱民医院的处理

1、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第7款之规定：对你院“串换病种、虚假检查”行为，按所涉及违规费用3179.5元的5倍罚款，计15897.5元；对该院“降低住院标准”行为，全额追回违规费用248554.04元。以上合计264451.54元，在2020年拨付该院医保基金时全额扣减。

2、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第2款、13款、21款、24款之规定：对你院“降低住院标准、虚假检查、串换病种”等违规行为，暂停该院医保住院结算3个月，时间为2020年2月1日至4月30日。

3、依据《关于印发鄂州市医保医师管理暂行办法的通知》第四章第十六条之规定：暂停你院内科医生吕××医保医师资格3个月。自本通知下发之日起执行。

4、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十七条第6款之规定：对该院“诱导住院、免费吃饭、车接车送”等诱导医疗消费行为，约谈院长林××，限期整改，30日内向我局报送整改报告。

（三）对鄂州市仁和皮肤病医院的处理

1、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第7款、第13款、第17款之规定：对你院“虚假检查、超范围执业”行为，按所涉及违规费用784元的5倍罚款，计3920元；对该院“降低住院标准”行为，全额追回违规费用32374.8元。以上合计36294.8元，在2020年拨付该院医保基金时全额扣减。

2、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第2款、17款、24款之规定：对你院“降低住院标准、医生超范围执业”等违规行为，暂停该院医保住院结算3个月，时间为2020年2月1日至4月30日。

3、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十七条第6款之规定：对该院“诱导住院、免费吃饭、车接车送”等诱导医疗消费行为，约谈院长黄××，限期整改，30日内向我局报送整改报告。

（四）对鄂州市莲花山医院的处理

1、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第2款、第7款、第13款之规定：对你院“挂床住院，串换病种、药品、检查”的违规行为，按所涉及违规费用8398.23元的5倍罚款，计41991.15元；对该院“降低住院标准”行为，全额追回违规费用9662.47元。以上合计51653.62元，在2020年拨付该院医保基金时全额扣减。

2、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第2款、21款、24款之规定：对该院“挂床住院、串换项目、降低住院标准”等违规行为，暂停该院医保住院结算3个月，时间为2020年2月1日至4月30日。

3、依据《关于印发鄂州市医保医师管理暂行办法的通知》第四章第十六条之规定：取消该院妇科医生詹××医保医师资格；暂停该院中医科医生夏××医疗保险服务3个月。自本通知下发之日起执行。

4、依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十七条第6款之规定：对该院“诱导住院、免费吃饭、车接车送”等诱导医疗消费行为，约谈院长张××，限期整改，30日内向我局报送整改报告。

目前，四家医疗机构对此案的处理未提出异议。

 

二〇二〇年五月十八日